零售企业门店能耗情况问卷调查表
1、企业能源管理情况
节能管理机构
有
无 节能管理制度
有
无 能源管理人员
有
无
2、您认为商业能耗主要在那些方面？（最多选三个）
照明
用水
冷藏
空调
耗材
装饰材料
陈列设施
其他
（请填写）
3、企业采取那些节能措施
完善管理
改造设备
新技术应用
无
4、企业的节能主要方向
节电
节水
节材
节地
再生能源利用
废物回收利用
5、企业对加强节能工作的希望
希望采用信息化的能源计量系统；
希望能源节约方面的技术服务；
希望组织能源管理技术人员培训；
其他要求
6、企业是否开展以下节能措施
节电管理人员是否经过专业培训
是
否
节电管理是否纳入各级业绩考核
是
否
是否控制营业照明照明灯及广告灯瓦数或数量
是
否
电梯能否根据客流量智能化控制
是
否
营业场所空调能否根据客流量、季节智能化控制
是
否
是否有控制燃油、燃气、汽油的措施
是
否
是否建立节水目标和措施
是
否
食品制作间是否安装分表
是
否
卫生间是否使用截流型的混合阀
是
否
是否已采用环保节能设备、用品和材料
是
否
是否已建立专门的节能设备采购渠道
是
否
是否有鼓励减少使用塑料袋的措施
是
否
是否提倡办公纸张的再利用，提倡无纸化办公
是
否
减少使用原装耗材，喷墨打印机使用灌装墨盒
是
否
是否有使用新能源与再生能源的规划
是
否
是否有回收废旧产品的措施
是
否
是否有引导、促进适度包装、减少包装物的措施
是
否
门店是否有考核节能的业绩指标
是
否
是否有营业高低峰时用电实施方案
是
否
7、代表门店年度能耗状况统计
门店名称
面 积
（平米）
职工人数
（人）
营 业 额
（万元）
毛 利 润
（万元）
总 能 耗
总 水 耗
（万元）
总 电 耗
（万元）
照明用电
（万元）
空调用电
（万元）
电梯用电
（万元）
冷柜用电
（万元）
电 表
（个）
射 灯
（个）
节 水 器
（个）
照 明 灯
（盏）
广 告 灯
（个）
节水龙头
（个）
喷 头
（个）
办公耗材
（元）
电 梯
（部）
塑 料 袋
（个）
电 脑
（台）
回收废品
（公斤）
8、企业基本情况
企业名称
负 责 人
地 址
邮政编码
联 系 人
电 话
传 真
电子信箱
网 址