去年5月1日，由卫生部制定的《处方管理办法》开始实施，患者可以持医院执业医生的处方到药房自由配药。当时的舆论普遍认为，在提倡医药分家的大背景下，此举将催生外流药方市场，也给药店尤其是平价药店带来巨大的商机。然而，事隔一年有余，《处方管理办法》在全国很多地方却收效甚微。

    医保定点药店流于形式

    到医院看过病的患者都有过这样的经历，明知平价药店的药要比医院便宜，但由于处方药被医院药房垄断，结果只能无奈地花更多的钱买同样的药。而去年5月1日起施行的《处方管理办法》不仅要求医院不得限制处方外流，还规定医生开处方时使用规范药名，让患者能看得懂药方，同时还得打印纸质处方，让患者能拿走药方。
   
    市场占有率居北京医药连锁行业第一的金象大药房董事长徐军近日表示，在流动人口超过500万的北京市，拥有全国最大的医保人群，却处于医保实施程度最低的状态，很多医药零售药店尽管已经拿到了医保定点的牌子，但一直处境尴尬，医保定点药店的处方药销售几乎可以忽略不计。
   
    医保定点药店与医院相比，省却了挂号、开药、交费、取药的周折，也节省了挂号的费用，而且不少医保药店24小时营业，消费者也可以根据自己的时间买药，不像在医院里，除急诊外一般看病配药必须在白天进行。按理说医保定点药店应该是既赚人气也赚钱，可是记者在几家定点药店购买药品时发现，到店里来买药的几乎没有手持医院医保处方者，大多数消费者买的是非处方药。
   
    其实，类似北京医保定点零售药店只是医院“拾遗补缺”的状况在许多城市都存在着。相比实行医药分业的美国每年有30亿张处方进入药店，我国药店获得的处方量少得可怜。长期以来，医院占据了药品零售市场80%的份额，医院的主要利润也是来自销售药品，而药店只能在20%的市场份额里相互厮杀。尽管有医药分家以及医保定点药店的利好，但在短期内还难以看到显著的成效。
   
    信息化为我们的生活提供了便捷，很多大医院的医生扔掉纸和笔，不管是开具处方，还是进行各类检查化验、图像采集和传输，都在电脑上进行。大医院医疗流程无纸化，无形中给外配处方设了一道槛。药价虽然由国家定价，但零售配药和医院配药价格还是有差异的，像抗生素类药，差价比较明显。拿双黄连口服液、头孢拉定和百服宁三种常用药来说，医院配的比药房零售的平均价格要高10%左右。
   
    “掌握主动权的医院不愿意让处方流出来，医药零售企业就处在一个比较被动的地位，定点药店也就流于形式，只能分非处方药的羹。如果北京市不加快医疗改革的步伐，仅仅是增加几个定点药店，那么消费者到医保定点药店买药的愿望还是很难实现的。”据徐军介绍，部分外省市医保制度推进的速度比较快，且大多数都采取医保定点联网的形式，消费者持卡就可以在医院看病，同时也可以到药店去买药。“但北京必须要有加盖医院外购专用章的医生处方才能购买，由于药品收入占医院收入的绝大部分，通常的情况下，患者很难得到这样的处方。再加上近年来医院逐步改用了电子处方，更加限制了处方的外流。”
   
    根据《处方管理办法》第42条规定，除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。有业内人士认为，《处方管理办法》因为并没有细则出台，所以其最终的实际意义有多大并不好说。药店与药店间的竞争不是主流，医院与药店才是真正的竞争对手。由于各自利益的相悖，处方流动自然困难。
   
    另外，患者对医保定点药店的作用尚未充分认识，也是药店难见处方的原因之一。患者到药店买药可以先看药品说明，对于各种药品的用量和服法尤其副作用等，药店执业药师会给消费者解释清楚，还能提供煎药服务。而医院药房由于排队配药的人较多，药房的药剂师根本不可能对用药作详细指导，最多在包装盒贴上每天用量就已经算是服务周到了。

    医保定点该不该设门槛

    拿着医生处方去定点药店买药，图的就是药店里的药便宜。但不少兴冲冲赶到医保定点药房买药的老百姓却发现，这里的药价并不比医院便宜多少，更没法儿与平价药房相比。
   
    医保定点药房除了价格偏高，数量少、地理位置不好找，也是老百姓不愿去那儿买药的原因之一。据了解，目前北京大概有3000多家药店，但医保定点药房不足100家，基本每个区县都不到10家。
   
    全国人大代表、湖南老百姓医药公司董事长谢子龙建议，应尽快建立医院处方面向社会药店的制度，杜绝部分医院正在实行的所谓“电子处方”，通过公开的市场竞争降低医药支出、降低百姓负担。他表示，设立医保定点医疗机构和药店，初衷是为了规范医院和药店，避免乱用药和过度检查，保证合理有效使用医保费用。这一出发点自然是好的，但在实际运行过程中，由于医疗机构获得医保定点资格的优势明显，平价药店大多被排斥在医保大门之外，使消费者的购药选择权受限。目前，药品主要通过医生开处方由医疗机构直接销售，在医院医疗总费用中，药品费用占据了50%以上，处方药在平价药房里的销售额微乎其微，这使得群众难以购到更加廉价的药品。
   
    谢子龙建议，应当取消医保定点制度，因为它加剧了医疗资源分配的不合理，在机制上强化了医院的垄断地位。为此，应该扩大医保定点药店数量，凡是合法的、有处方药销售权的社会零售药店，均应被确定为医疗保险定点药店。一旦平价药店都有了医保定点资格，药品零售市场的竞争机制就会进一步完善，市场秩序也会更加规范，消费者也会得到更多的实惠。从某种意义上说，这种通过公开竞争降低用药费用，减轻百姓负担的方式，比那些单纯降低药价之类的行政手段更具治本效应。
   
    据悉，目前医疗机构的经费来源主要是三个方面：一是医疗服务的收费；二是药品的加成收入；三是政府的补贴。当前，各级政府对医疗机构的经费补贴大概占医疗机构每年支出的７％，就是说，医院绝大多数收入来源于医疗服务和药品加成收入。由于医院居于药品销售的垄断地位，医药不分家、以药养医的体制直接导致医疗与用药之间形成利益链。医疗机构成为追逐利益的主体，促使医生过度用药。数据显示，尽管每年医院门诊、住院人数持平或下降，但费用却在不断增加，给患者带来了沉重的经济负担，致使医患纠纷不断。
   
    一直以来，社会上取消“以药养医”的呼声很高，希望能取消药品在医院销售加成的政策，使医疗机构不再依赖药品的收入来维持自己的生存和发展。因为这个政策是导致药品在医院使用过程中商业贿赂行为、不正当竞争行为等许多问题的根源。
   
    谢子龙还建议，部分医院可尝试取消门诊药房，只设住院药房，实现药品销售零差价，使医生专司诊断、开方、治疗。为保证这一举措的实施，国家财政可根据经济发展水平，逐步加大对公共卫生事业的投入，减轻医院对药房的依赖程度。抓住发展社区卫生服务的契机，在社区医疗中先实施医药分开的改革。社区医疗卫生机构除保留必要的急救药外，不再设立门诊药房。医生开具处方，由社会药店进行调配，使资源实现优化配置。